CLUB DEPORTIVO FORJANDO FUTURO BOGOTÁ FC-FF BOGOTÁ FC- FICHA MÉDICA 2024Datos del jugadorNombre *APELLIDOS *Fecha de nacimiento *Mes *Día *Año *Documento de identidad *Registro civilTarjeta de identidadCédula de extranjeríaPasaporteNúmero del documento de identidad *EPS *Adjuntar archivo en PDF de certificado de afiliación de EPS *Elegir archivoNingún archivo seleccionadoEliminar el archivo subidoPlan de vacunas completo *Tiene plan de vacunas completoSINOAdjuntar archivo en PDF de carnet de vacunas *Elegir archivoNingún archivo seleccionadoEliminar el archivo subidoAntecedentes médicos del jugadorSeleccionarPatologías cardíacasPresión arterial elevadaObesidadAsma bronquialPérdida de concienciaConvulsionesTraumatismo de cráneoDiabetesAlteraciones sanguíneasAfecciones auditivasFracturas, luxaciones, lesiones ligamentariasOtros problemas óseos o de articulacionesCirugíasInternacionesEnfermedades infecciosas en los 2 últimos mesesAusencia o disfunción orgánicaAlergiaAlteraciones en la vozTos crónicaMedicamento habitualAlergia a algún medicamentoConsumo de vitaminasTrastornos de pielUso de anteojosTrastornos odontológicoCovid-19Ninguna de las anterioresEn caso afirmativo en una o varias opciones especificarCovid-19El jugador tuvo COVID-19? *SINOVacunación de COVID-19 *SINONúmero de dosis *Secuelas *SINOLimitaciones para realizar ejercicio físico *SINOAl realizar actividad física ha sufrido ...SeleccionarAntes durante o después de la realización de ejercicio físico, en alguna oportunidad, tu hijo ha padecido:MareosDesmayosDolor fuerte de pechoMás cansancio que sus compañeros/asPalpitacionesDificultad para respirarNinguna de las anterioresOtros (especificar):En caso de respuesta afirmativa a limitaciones físicas o secuelas a raiz de padecer COVID-19 , especificar.Adjuntar archivo en PDF del carnet de vacunas COVID-19 *Elegir archivoNingún archivo seleccionadoEliminar el archivo subidoAntecedentes familiaresSeleccionarProblemas cardíacosObesidadMuerte súbita de familiar directo menor a 50 añosOtras patologíasDiabetesColesterol elevadoTos crónicaNinguna de las anterioresDeclaración jurada de veracidad *Yo declaro en calidad de padres/madres/tutores legales del menor bajo la gravedad de juramento que la información que he brindado sobre la salud del hijo y de familiar es verdadera y comprobable. Asimismo, se comprometen a entregar los documentos que acrediten la veracidad de la información, en caso de que les sean solicitados por la entidad o institución que requiera dicha información para fines de atención, prevención, diagnóstico, tratamiento, seguimiento o investigación en salud. En caso de que se compruebe la falsedad de alguna de la información o documentos, aceptan las consecuencias legales que ello conlleve, tales como la anulación de los beneficios, servicios o programas de salud que se hayan otorgado o solicitado, la exclusión de los mismos, la devolución de los recursos públicos o privados que se hayan utilizado o la imposición de sanciones administrativas, civiles o penales. Enviar mensaje
